請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　　　ただし，債権者が債務者に対し,下記不法行為により有する損害賠償請求権

記

　　　　債務者が債権者に対して,平成　　年　　月　　日頃　　　　　市　　　　　　　　区　　　　丁目　　番　　号所在の　　　　　において,申立外所有の

　　　　物件を自己所有と偽りその旨誤信させて売買代金名下に金　　　　　円　　　　を債権者から騙し取り,同金額相当の損害を債権者に被らさせた。

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　　　ただし，債権者が債務者に対し,下記不法行為により有する損害賠償請求権

記

横領例�A　　債務者が債権者の現金をつぎのとおり合計金　　　　　　　　円を着服　　　　　横し,同金額相当の損害を債権者に被らさせた。

　　　　　 （横領行為日）　　　　　　　　　　（横領金額）

　　　　　 平成　　年　　月　　日　　　　　金　　　　　　　　　　円

　　　　　 平成　　年　　月　　日　　　　　金　　　　　　　　　　円

　例�B　　債務者が債権者の工事部長の地位を利用し,平成　　年　　月頃から同年　　　　　　月頃にかけて前後数回にわたり,債権者宛の請求書や納品伝票を水増し　　　　改ざんし,これに相応するよう領収書を偽造するなどして合計金　　　　　　円　　　　を着服横領し,同金額相当の損害を債権者に被らさせた。

　例�C　　債務者は,平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで債　　　　権者の従業員として債権者の仕入先その他に対する仕入れ代金等の支払　　　　事務に従事していたものであるが,つぎのとおり平成　　年　　月　　日　　　　から平成　　年　　月　　日までの間,合計　回にわたり債権者の銀行預　　　　金口座から払い戻しを受けた合計金　　　　　　　円を自己の用途に供　　　　するため着服横し,同金額相当の損害を債権者に被らさせた。

　　　　　（横領行為日）　　　　　　　　　　（横領金額）

　　　　　 平成　　年　　月　　日　　　　　金　　　　　　　　　　円

　　　　　 平成　　年　　月　　日　　　　　金　　　　　　　　　　円

　

　

　

背任例　　債務者が債権者　　　　　支店長として,顧客に対する金銭貸付等の業務　　　　に従事していた平成　　年　　月　　日頃,その任務に背いて申立外　　　　　　　に対し同人が破産寸前で返済の見込みがないことを知りながら現金　　　　　　　　　　　　円を無担保で債権者同支店名義で貸し付けたことにより,債権者に同額　　　　の損害を加えた。

窃盗例　　債務者が（申立外　　　　　と共謀のうえ）,平成　　年　　月　　日　　　　頃　　　　　市　　　　区　　　丁目　　　番　　　号所在の債権者　　　　　　　　支店において,債権者所有の　　　　　　　　　　　等（合計時　　　　　価　　　　　円）を窃取した。