請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　ただし，債権者が債務者に対し,平成　　年　　月　　日に貸し付けた下記貸金返還請求権等合計

記

　１　金　　　　　　　　円

　　　　貸金　　　　　　　　　円の残元金

　２　平成　　 年　月　日支払分　　　　　　　　万円の内金　　　　　円

　　　　１に対する平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで,

　　　　年　　　　パーセントの割合による約定利息金

　

　３　平成　　 年　月　日支払分　　　　　　　　万円の内金　　　　　円

　　　　１に対する平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで,

　　　　年　　　　パーセントの割合による遅延損害金

　

　

　

　

　

　

　

　(注)利息制限法の制限を超える利息・損害金の約定がある場合には,利息制限法内の計算をした請求に引き直す。

　　　利息・損害金の計算の終期は,申立日までとする。

　

　

請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　　　ただし，債権者が債務者に対し,平成　　年　　月　　日,弁済期平成　　年　　　　月　　日,利息年　　　　パーセント,遅延損害金年　　　　パーセントの　　約定で貸し渡した金　　　　　　　円及びこれに対する平成　　　年　　　　　月　　日から平成　　　年　　　月　　日まで年　　　　　　パーセントの　　割合による遅延損害金　　　　　　　円の合計金

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　ただし，債権者と債務者との間の平成　　　年　　　月　　日付け銀行取引契約に基づき,債権者が債務者に対して貸し渡した下記記載の各貸金返還請求権の合計額

記

　１　残元金　　　　　　　　　　円,平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで年　　　　　パーセント遅延損害金の合計金　　　　　　　　円　　（平成　　年　　月　　日貸付　元金　　　　　　円　利息年　　　パーセ　　ント　遅延損害金年　　　　パーセント 弁済期 平成　　年　　月　　日）

２　残元金　　　　　　　　　　円,平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで年　　　　　パーセント遅延損害金の合計金　　　　　　　　円　　（平成　　年　　月　　日貸付　元金　　　　　　円　利息年　　　パーセ　　ント　遅延損害金年　　　　パーセント 弁済期 平成　　年　　月　　日）

３　残元金　　　　　　　　　　円,平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで年　　　　　パーセント遅延損害金の合計金　　　　　　　　円　　（平成　　年　　月　　日貸付　元金　　　　　　円　利息年　　　パーセ　　ント　遅延損害金年　　　　パーセント 弁済期 平成　　年　　月　　日）