請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　　　ただし，債権者と債務者間の平成　　年　　月　　日付け立替払契約に基　　づき,債権者が申立外株式会社　　　　　　　　に対して平成　　年　　月　　　　日に商品　　　　　の売買代金　　　　　　　　　円を立替払したことに　　より,債権者が債務者に対して取得した上記代金及び分割払手数料　　　　　　　　　円の合計金　　　　　　　　　　円の立替金債権から既払金

　　　　　　　　円を控除した残債権

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　　　ただし，債権者と債務者間の平成　　年　　月　　日付け　　　クレジッ　　ト契約に基づき,債権者が債務者のために平成　　年　　月　　日,販売店であ　　る申立外株式会社　　　　　　　　に対し,　　　　　　工事の代金　　　　　　　　　　　円を立替払したことにより,債権者が債務者に対して有する立替金　　残金及び手数料　　　　　　　　　円の残金　　　　　　　　　　円の合計　　額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　　　ただし，債務者を買主,申立外株式会社　　　　（以下「申立外会社」とい　　う。）を売主とする平成　　年　　月　　日付け　　　　の売買契約につき,債　　権者と債務者間の平成　　年　　月　　日付け立替払契約に基づき,債権者が　　申立外会社に対して平成　　年　　月　　日に金　　　　　　　　　円を立　　替払いしたことにより,債権者が債務者に対して有する立替金請求債権残金　　　　　　　　円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から平成　　年　　　　　月　　日までの年　　　パーセントの割合による遅延損害金　　　　　　　　円の合計額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　　　ただし，債権者と債務者間の平成　　年　　月　　日付け立替払契約に基　　づき,債権者が申立外株式会社　　　　　　　　に対して平成　　年　　月　　　　日に商品　　　　　の売買代金　　　　　　　　　円を立替払したことに　　より,債権者が債務者に対して取得した上記代金及び分割払手数料　　　　　　　　　円の合計金　　　　　　　　　　円の立替金債権から既払金

　　　　　　　　円を控除した残債権

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　　　ただし，債権者が債務者に対して有する下記債務履行請求権

記

　　　債務者が　　　　　　　　から平成　　年　　月　　日購入した商品　　　　　　　　について締結された債権者と債務者間の平成　　年　　月　　日付　　　け立替払契約に基づき,債権者が　　　　　　　　に平成　　年　　月　　　　　　日立替払した商品代金　　　　　　　　　円及び立替手数料金　　　　　　　　　円の合計金　　　　　　　　　　円の立替金等債務履行請求権

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

請　求　債　権　目　録

　

　金　　　　　　円

　

　　　ただし，債権者が債務者に対して有する下記原因により有する立替金債権

記

　　　１　立替払委託契約

　　　　　契約日　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　立替払対象（売買代金）

　　　　　　売　　　主

　　　　　　契　約　日　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　売買目的物

　　　　　　売買代金　　　　　　　　　　　　　円

　　　　 立替手数料　　　　　　　　　　　　　 円

　　　２　債権者による立替払の日及び額

　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日　　　　　金　　　　　　　　　円

　　　３　立替払債権残額金　　　　　　　　　　　　　円